Yaklaşık 1 ay önce Ankara – Konya seferini yapan Yüksek Hızlı Trenin karşı yönden gelen kılavuz trenle çarpıştığı 13 Aralık günü olan kaza, benim için özel bir anlam ifade ediyor. Genellikle Adana’daki Yalın Dönüşüm projesi dönüşü Ankara’da konaklayıp 6:30 treni ile Konya projesine geçtiğim seyahat rutinimi o hafta Adana ziyaretimin iptali dolayısıyla bozmuş; Konya projesine o gün “ilk kez” uçakla gitmeyi tercih etmiştim. Uçaktan indiğimde aldığım haber ile beynimden vurulmuşa döndüm. O sabah trende olabilirdim.
Her hafta en az 3 tren seferi yapan biri olarak, böyle bir kazadan belki de kıl payı kurtulmanın etkisiyle konu hakkında fazlaca düşünmeye başladım. Sıklıkla konuyu tren ile seyahat ederken aklıma getirdiğim için bu satırları da Konya’dan Eskişehir’e giden Yüksek Hızlı Trende yazmaya koyuldum.
Bu yazıyı yazmamın arkasında ne kimseyi zan altında bırakmak; ne de siyasi bir tartışma başlatmak yatıyor. Bu yazı, Alışkanlıkların Gücü adlı kitapta geçen ve benim okurken oldukça etkilenmiş olduğum bir pasajdan esinleniyor. Dolayısıyla konuyu; aynı kitapta olduğu gibi bir kazada suçlu aramaktan çok; sistemi, organizasyonu, kültürü ve düşünce yapısını sorgulamak üzere irdeleyeceğim.
KAZAYI MI SORUŞTURALIM, SUÇLUYU MU BULALIM?
Dilerseniz tüm kazayı Yalın Problem Çözme Yaklaşımı ile ele almadan önce, klasik-kültürel bakış açımızla irdeleyelim ve suçluyu bulup soruşturmayı hızlıca kapatalım. Gelin aşağıdaki 4 bilgi ışığında probleme atlayarak kazayı çözelim ve suçluları hemencecik tespit edelim.
Bilgi-1: Ankara’nın Yenimahalle ilçesine bağlı Marşandiz İstasyonu’nda, başkentten Konya’ya giden yüksek hızlı bir trenle aynı güzergahta yol kontrolü yapan bir kılavuz tren çarpıştı. Kaza sonucu 9 kişi hayatını kaybederken, 47 kişi de yaralandı. (Kaynak: Haberturk)
Tespit-1: Tren kazası Marşandiz İstasyonu’nda kılavuz tren ve yüksek hızlı trenin aynı güzergahta kafa kafaya çarpışmasıyla oldu. Bu kafa kafaya çarpışma olayına sebep olan KİM?
Bilgi-2: Kılavuz tren ve yüksek hızlı tren birbirleriyle kafa kafaya gelecek şekilde yönlendirilmiş. Normal şartlarda bu şekilde denk gelmeleri mümkün değil” (BBC Türkçe’ye röportaj veren kazayla ilgisi olmayan bir makinistin ifadesi)
Tespit-2: Normal şartlarda bu şekilde 2 trenin kafa kafaya gelmesi mümkün değilse bunu yapan KİM? KİM bu yönlendirmeyi yaptı?
Bilgi-3: Hareket memurunun Hat-1’den sevk etmem talimatı üzerine panodan elektrik kontrolünü S makası yeşil renkli butona basarak Hat-1’e geçirdiğimi hatırlıyorum. Ancak yoğunluk nedeniyle hareket kontrol memuruna bunu yaptığımı teyit ettiğimi hatırlamıyorum. (Makasçının ifadesi)
Tespit-3: Yönlendirmeyi Makasçı yaptı. Üstelik de dikkatsiz. Makasçı bu kazanın sorumlularından biri…
Bilgi-4: Kaza, Tren teşkil memurunun (makasçının) bana makasları değiştirip treni Hat-1’e aldığına dair teminat vermesine rağmen 5 makası Hat-1’e tanzim etmemesi, Hat-2’ye girdiğini gören makinistlerin yanlış yola girdiklerine dair bana ve kontrolöre herhangi bir bilgi verilmemesinden kaynaklandı. (Hareket Kontrol Memuru’nun ifadesi)
Tespit-4: Makasçı makasları değiştirip teminat vermesine rağmen 5 makası da Hat-1’e tanzim etmediği için suçlu; ancak Hareket Kontrol Memuru ve Kontrolör de kendisine bilgi verilmese bile hatayı takip etmediği için suçlu.
BİNGO!
Bingo! Dolayısıyla davayı hemen kapatabiliriz. Dikkatsiz ve dalgınlıkla verilen bilgileri takip etmeyen hareket kontrol memuru ve kontrolör ile yaptığı teyidleri hareket memuruna ilettiğini bile doğru düzgün hatırlamayan makasçı bu işin ana suçluları…
Nitekim öyle oldu. Ankara’da, 9 kişinin yaşamını yitirdiği tren kazasıyla ilgili yürütülen soruşturma kapsamında gözaltına alınıp adliyeye sevk edilen kontrolör, hareket memuru ve makasçı, mahkemece ‘taksirle ölüme neden olmak’ suçundan tutuklandı. (Kaynak: kozmikturk.com) O halde kendimizi tebrik edebiliriz, suçluları “şıp diye” buluverdik.
Kinaye yapmayı bir kenara bırakırsak, savcıların ve hakimlerin elbette bu bilgilerin çok daha fazlasını çok çok daha detayda incelemiş olduğundan ve kararları buna bağlı verdiklerinden en ufak bir şüphem yok. Ayrıca da ben bir hukukçu olmadığım için yargı kararları ile ilgili yorum yapmak bana düşmez. Burada tren kazasına bakış açım ve olayları soruşturma tarzım üzerinden anlatmaya çalıştığım şey bambaşka…
Basından didik didik ederek topladığım SINIRLI bilgiler ışığında kazayı çözmüş olduğumu zannedebilirsiniz. Çoğumuzun işletmelerde günlük problemlere atlayıp, SIĞ ve SINIRLI bilgiler ışığında çözümü KİŞİLERDE, “KİM?”lerde aradığı ve çözdüğünü sandığı gibi… Ama; ne yazık ki kazın ayağı öyle değil…
Gelin şimdi olayı biraz da detaylı sorgulamaya başlayalım ve olayı bir de Yalın Problem Çözme Yaklaşımı’nda olduğu gibi doğru sorular sorarak ve kök nedenlerine inerek ele alalım… Bunu yaparken soracağımız en son sorunun KİM olmasına da dikkat edelim.
DOĞRU SORULARLA KİŞİDEN BAĞIMSIZ YARGILARA VARMAK
Bilgi: Ankara’nın Yenimahalle ilçesine bağlı Marşandiz İstasyonu’nda, başkentten Konya’ya giden yüksek hızlı bir trenle aynı güzergahta yol kontrolü yapan bir kılavuz tren kafa kafaya çarpıştı. Kaza sonucu 9 kişi hayatını kaybederken, 47 kişi de yaralandı. (Kaynak: Haberturk)
Bu kafa kafaya çarpışma NEDEN oldu?
(1) Kaza, makasçının bana makasları değiştirip treni Hat-1’e aldığına dair teminat vermesine rağmen 5 makası Hat-1’e tanzim etmemesinden kaynaklandı. (Hareket Memuru’nun ifadesi)
(2) Meydana gelen olayda, tren makinistleri 11’inci yolda hareket ettikten sonra ‘S’ makas değişikliği ile Hat-1’e girmesi gerekirken, makas değişikliği yapılmadan Hat-2’ye girdiğini görmeleri gerekmesine rağmen benimle iletişime geçilmedi. Makasçı da bana trenin Hat-1’den başka Hat-2 hattına geçtiğine dair herhangi bir bildirimde bulunmadı. (Hareket Memurunun ifadesi)
Makasçı makasları değiştirmesine rağmen, tren NEDEN Hat-1 yerine Hat-2’ye girdi?
(3) Hareket memurunun talimatıyla makası tanzim edip 13’üncü yola aldım. Bu treni yola alırken 12’nci yol başındaki makas buzlandığı için iğne ucu oturdu; ancak kilitleme yapmadı. Ben de hareket memuruna bu durumu bildirdim. Treni yavaş hareketlerle yola yerleştirdik. (Makasçının ifadesi)
(4) Gece en son gelip 11’inci yolda park halinde olan saat 06:30 Konya trenini, hareket memurunun Hat-1’den sevk etmem talimatı üzerine panodan elektrik kontrollü S makası, yeşil renkli butona basarak Hat-1’e geçirdiğimi hatırlıyorum. Ancak yoğunluk nedeniyle hareket kontrol memuruna bunu yaptığımı teyit ettiğimi hatırlamıyorum (Makasçının ifadesi)
(5) Kaza, Hat-2’ye girdiğini gören makinistlerin yanlış yola girdiklerine dair bana ve kontrolöre herhangi bir bilgi verilmemesinden kaynaklandı. (Hareket Memuru’nun ifadesi)
Kontrolöre ve Hareket Memuruna NEDEN bilgi verilmedi?
(6) Ben hareket memuruyla hat yönlendirmesi yaptığı ve yönlendirmenin teyidini aldığım için tren makinistleriyle hangi hatta girdiği konusunda görüşme yapmam. (Kontrolörün ifadesi)
(7) Daha önce risksiz ve insan faktörü daha az kullanılmak suretiyle işleyen sistemin değiştirilmesiyle (9 Aralık) trenlerin kabul ve sevk işlemleri tamamen makasçının inisiyatifine, özverisine bağlandı. (Hareket Memurunun ifadesi)
Kılavuz Tren ile Yüksek Hızlı Tren’in ve Makasçı-Kontrolör ve Hareket Memuru’nun Koordinasyonu NEDEN standart iş adımlarına sahip değil? (Bkz: (1), (2), (5), (6), (7)) Ya da çalışma standartları dışında herhangi bir uygulama var mı?
(8) “İki yıl önce burası, Kayaş-Sincan arası banliyo hattı, Başkent Ray çalışması nedeniyle trafiğe kapatıldı. Bu hatta sadece yüksek hızlı trenler çalışıyordu. Ama bu hattın iki yıl sonra bitmesi gerekiyordu, bitmeden açıldı, “Yolun bitmesi, tam anlamıyla bitmesi demek. Bütün altyapısıyla, üstyapısıyla, sinyalizasyon sistemiyle birlikte açılması gerekiyordu. Ama 2018’in Nisan’ında bu hat sinyalizasyonsuz bir şekilde hizmete açıldı.” (Birleşik Taşımacılık Sendikası Başkanı’nın ifadesi)
(9) Gündüz mesaisinde 10, gece mesaisinde 14 saat çalıştık, kaza günü saat 18.00’de iş başı yapıp, saat 08.00’e kadar çalıştım. (Hareket Memurunun ifadesi)
Sinyalizasyon Sistemi (8) NEdir? NASIL çalışır?
(10) Sinyalizasyon, dünkü gibi bir kazanın yaşanmaması için güvenliği sağlamaya yönelik bir sistemdir. Bir tren yola çıktığı zaman önünde başka bir tren olup olmadığı, diğer trenlerle arasındaki mesafenin ne kadar olduğu ve çarpma/çarpışma olasılığı sinyalizasyon sistemiyle belli olur. Tren hatları kanton ya da blok denilen küçük parçalara ayrılmıştır ve o parçaların her biri sinyalizasyonla korunur. Sizin önünüzdeki kantonda yeşil yanıyorsa, orada bir tehlike yok demektir. Kırmızı yanıyorsa bir tehlike olduğuna dair uyarı verir. Ya da sarı yanıyorsa, o kantonda değil ama bir sonrakinde bir trenin bulunduğunu gösterir ve hızının buna göre ayarlanması uyarısı verir. (Okan Üniversitesi Uluslararası Lojistik ve Taşımacılık Bölümü’nden Prof. Dr. Güngör Evren’in demeci)
9 Aralık’ta yürürlüğe giren Sistem Değişikliği (7) NEydi?
(11) 7 Aralık 2018 tarihli emir itibariyle 9 Aralık Pazar gününden itibaren Ankara YHT Gar doğu kısımlarından yapılacak işlemler nedeniyle Ankara Gar içindeki 8, 9, 10. yolların YHT tarafından kullanılmaması, YHT’lerin tüm kabul ve sevk işlemlerinin 11, 12 ve 13 yollarda yapılması talimatı verildi. (Kontrolörün ifadesi)
(12) 7 Aralık’ta, trafik kumanda merkezinde benim gibi kontrolör olan arkadaşım, bu emri okuyunca çok yüksek risk içerdiğini, kabul ve sevk yönleri kesiştiği için trenlerin karambol (demiryolu terminolojisinde trenlerin kafa kafaya çarpması) riski olduğunu trafik ve istasyon servis müdür yardımcısına bildirmiş. O da emrin genel müdürlüğün verdiği yetkiye dayanarak bölge müdürü ve servis müdüründen geldiğini, uygulanmasını gerektiğini belirtmiş.” (Kontrolörün ifadesi)
9 Aralık itibariyle Makasçının İnisiyatifine Bırakılan Yeni Sistemde (9), (10) Makasçı NEDEN hata yaptı?
(13) Ben panodan elektrik kontrollü makasın işleyişini daha önce görmemiştim, eğitimini de almadım. Sadece 9 Aralık 2018 tarihinde yürürlüğe giren değişiklikle bu makasın önemi arttığı için 8 Aralık 2018 tarihinde servis müdür yardımcısına, bu makasın kontrolünü bilmediğimi söyledim. Sen ‘S’ makasın işlevini yapmazsın, öbür makaslara bakarsın’ dedi. Ben yine de kendisine sordum. O da bana anlattı. Ancak gece nöbetinde tek başına kalınca ne olacağı konusunda herhangi bir şey söylemedi. Zira o gece nöbetinin tek kişi tutulduğunu bilmiyordu. Ben de nöbete girdiğim ilk gün olan 9 Aralık günü öğrendim. Çalışma takvimimi ve mesaimi YHT Ankara Gar Müdür Yardımcısı belirler. Görev yaptığım süre içinde hiç gelip beni kontrol etmedi.” (Makasçının İfadesi)
Kaza Günü Sinyalizasyon Yoksa (9) Kılavuz Trenin Kaza Öncesi Seyri NASIL Gerçekleşti?
(14) Olay günü Eskişehir’den çıkan kılavuz makine geciktiği için Ankara’dan çıkan kılavuz makine Polatlı istasyonuna kadar devam ettirip yol kontrolü yaptı. Kılavuz makine 1. makinisti ile 13 Aralık 2018 saat 06.50’de yapmış olduğum GSMR konuşmasına ait çözümünde de görüleceği üzere, kendisi konuşma yaptığım saatte Esenkent’e ulaşmış. Eryaman’a seyir halindeydi. Kendisiyle tekrar Eryaman’da görüşmek üzere karşılıklı teyitleştik. Kılavuz makine Eryaman’a 06.24’te ulaştığında tekrar görüştük. Kendisine 06.50 Eskişehir treni hareket ettikten sonra gara kabul edileceğini ancak hareket memuruyla görüştükten sonra bilgi vereceğimi belirttim. Daha sonra hareket memuru ile görüşüp durumu öğrendikten sonra tekrar makinist ile GSMR telefonu üzerinden görüşme yapıp acele etmesine gerek olmadığını, Ankara girişi Hipodrom’a kadar yolun serbest olduğunu, yavaş yavaş gelmesini belirttim. (Kontrolörün ifadesi)
DOĞRU SORULARIN IŞIĞINDA YENİ SORULAR SORMAK
Gördüğünüz gibi olaya farklı sorular ışığında baktığımızda gayet farklı bir manzara ortaya çıkıyor. Ve hala cevaplanamayan birçok soru da aklımızın bir köşesine yapışıveriyor. Örneğin;
- Hareket memurluğu gibi kritik bir görevdeki kişinin 14 saatlik bir mesaide çalışması (9) uygun mudur? Yoksa bu durum bir MURI (aşırı yük) örneği midir?
- Makasçı inisiyatifine bırakılan bu sistemde makasçı gerekli eğitimleri (13) NEDEN almadı? Daha doğrusu makasçının işbaşı yapma standartları NEDEN belirlenmedi?
- Makasçının vardiyasında yetkin olmadan tek başına çalışmasına engel olacak doğru bir bilgi akışı NEDEN yoktu?
- Makasçının hat geçişi sağladıktan sonra teyid ettiğini hatırlamamasına rağmen (4) hareket memurunun çapraz kontrolünü sağlayacak bir STANDART mevcut muydu?
- 9 Aralık’ta yürürlüğe giren sistem değişikliği ile, karambol riski oluşacağına dair konu uzmanlarının uyarıları bulunmasına rağmen (12) NEDEN bu uyarılar dikkate alınmadı?
- Üst yönetimden gelen emirlerin konu uzmanı görüşleri dikkate alınmaksızın (12) sorgusuz sualsiz uygulanmasına sebep olan kültürel deformasyon NASIL ortadan kaldırılabilir?
- Sistemdeki insan hatalarını yalıtacak olan (Poka Yoke) sinyalizasyon sistemi devreye alınmadan hattın açılışı NEDEN yapıldı?
- Sinyalizasyon sistemi bulunsa bile hareket memuru-kontrolör ve makasçı arasındaki bilgi akışını kontrol edecek; hataları önleyecek olan iş akışı doğru bir şekilde NEDEN tasarlanmadı?
ÖZETLE
Basında genellikle konu sinyalizasyon sisteminin olmaması üzerinden döndüyse de kazanın salt sinyalizasyon sistemi eksikliğinden kaynaklandığını iddia etmek neredeyse imkansız. Karşılıklı ihmaller zincirinin, standartlardan yoksun, kültürel (kurumsal veya toplumsal) faktörlerden tam olarak arındırılamamış bir proses ve bilgi akışının sonucu olarak karşımıza çıkan sistemik bir hata söz konusu… Aynı King’s Cross Metro İstasyonunda 31 kişinin öldüğü yangında olduğu gibi…
İşletmelerde Kalite problemleri veya arıza -ya da hiç istemesek de bazen ne yazık ki iş kazası olarak karşımıza birçok olayın arkasında olduğu gibi yine bu ihmaller zinciri yatıyor. Ve biz genellikle bu ihmaller zincirini yazının başında yapmış olduğum gibi yüzeysel sorularla sorgulayamıyor; sistemi, süreci kültürel etkileri göz önüne almaksızın salt kişileri suçluyor ve çoğu zaman olayların üstünü örterek tekrarlanmasına ya da daha da kötüsünün gerçekleşmesine davetiye çıkarıyoruz.
Canımız yandığında ise iş işten çoktan geçmiş oluyor.
*Bu vesileyle 13 Aralık tren kazasında hayatını kaybetmiş olan tüm vatandaşlarımıza Allah’tan rahmet; aileleri ve dostlarına baş sağlığı; yaralanan tüm yolculara acil şifalar diliyorum.
Can Yükselen
Kaynakça
- https://www.haberturk.com/son-dakika-3-tcdd-personeli-adliyeye-sevk-edildi-2263678
- https://www.haberturk.com/iste-hareket-memurunun-ifadesi-2264335
- http://www.kozmikturk.com/gundem/kontrolor-makasci-ve-hareket-memuru–11562
- http://www.hurriyet.com.tr/gundem/karambol-olur-uyarisi-41056387
- https://tr.sputniknews.com/turkiye/201812171036672236-ankara-yht-kazasi/
- https://www.haberturk.com/ankara-da-yuksek-hizli-tren-kazasi-hat-sinyalizasyon-sistemi-olmadan-acildi-iddiasi-2258827
- https://www.bbc.com/turkce/haberler-turkiye-46571859
